Info de la radio

Como Se Transmite La Sifilis

• Tomas Balasco
• 25.07.2023
• 0
• 53

– La sífilis es una infección de transmisión sexual (ITS) causada por una bacteria. Si no se la trata, la enfermedad persiste durante años y puede causar problemas de salud graves. La sífilis se divide en cuatro etapas: La sífilis temprana consta de la sífilis primaria, la sífilis secundaria y la sífilis temprana latente, mientras que la sífilis tardía consta de la sífilis latente tardía y la sífilis terciaria.

1. La sífilis se puede contraer a través del contacto sexual directo con una úlcera infecciosa (chancro) existente en los genitales, el ano, el recto, los labios o la boca, mediante relaciones sexuales vaginales, anales u orales sin protección con una persona que tenga sífilis.
2. Se puede contraer de nuevo aunque ya se la haya tenido en el pasado y se haya recibido tratamiento.

La transmisión sexual se produce generalmente durante las infecciones primaria, secundaria o latente temprana. La sífilis también se puede contagiar a través de transfusiones de sangre. Alrededor de un 50% de las embarazadas con sífilis no tratada transmiten la infección al hijo antes del nacimiento.

1. El uso correcto y uniforme de preservativos reduce significativamente el riesgo de infección.
2. Si las úlceras se encuentran en una zona no cubierta por el preservativo puede producirse la transmisión.
3. La sífilis congénita es prevenible mediante la detección temprana y el tratamiento inmediato para la sífilis en las embarazadas.

Los síntomas varían en las diferentes etapas. Generalmente empiezan 21 días después de la infección, pero pueden aparecer en un plazo de entre 9 y 90 días. La sífilis primaria se manifiesta generalmente por una única úlcera (chancro) en el lugar de la inoculación.

El chancro primario puede pasar desapercibido. Si no se la trata, la enfermedad progresa a la etapa secundaria que puede causar erupciones cutáneas, fiebre y ganglios linfáticos hinchados. La erupción cutánea de la sífilis secundaria puede ser muy diversa y puede imitar otros trastornos infecciosos o no infecciosos, pero afecta de manera característica a las palmas de las manos y las plantas de los pies.

La erupción cutánea es con frecuencia simétrica y no causa escozor, pero puede tener varias manifestaciones y puede ser lo bastante pequeña como para pasar desapercibida. En las áreas del cuerpo calientes y húmedas, como el ano y los labios vulvares, aparecen lesiones blancas o grises sobreelevadas como consecuencia de la diseminación de los treponemas procedentes de la lesión primaria.

1. Los signos y síntomas de la sífilis secundaria se resuelven espontáneamente, incluso sin tratamiento, pero si no se trata al paciente este pasa a la etapa latente.
2. En la etapa latente, que puede durar años, las bacterias continúan estando presentes en el organismo, pero no hay ningún signo ni síntoma.

La mayoría de los pacientes continúan en la etapa latente si no reciben tratamiento, pero alrededor de un 25% presentan una sífilis terciaria, Las manifestaciones principales de la sífilis terciaria son la enfermedad neurológica (neurosífilis), las enfermedades cardiovasculares (cardiosífilis) y los granulomas (lesiones gomosas o goma sifilítica).

La sífilis terciaria puede afectar a cualquier órgano del cuerpo hasta 30 años o más después de la infección y puede resultar mortal. La neurosífilis puede aparecer en cualquier etapa de la infección sifilítica, incluso en los primeros meses. Las manifestaciones neurológicas iniciales consisten en alteraciones agudas del estado mental, meningitis (inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal), accidente cerebrovascular, disfunción de pares craneales, y anomalías auditivas u oftálmicas y oculares.

Si una mujer embarazada tiene sífilis puede producirse una transmisión maternoinfantil. La transmisión maternoinfantil de la sífilis (sífilis congénita) suele ser devastadora para el feto en los casos en los que la infección materna no se detecta y trata de manera suficientemente temprana en el embarazo.

Si la sífilis no se trata durante el embarazo puede conducir a una prematuridad, peso bajo al nacer, mortinatalidad, muerte poco después del nacimiento u otras secuelas en el recién nacido, incluidas las manifestaciones inflamatorias que afectan a los ojos, oídos y articulaciones, así como malformaciones esqueléticas debidas al daño durante el desarrollo en las etapas tempranas de la sífilis.

Es importante tener presente que muchos recién nacidos con infección sifilítica pueden no mostrar síntomas ni signos clínicos evidentes. La transmisión maternoinfantil de la sífilis puede prevenirse mediante la detección y el tratamiento tempranos con el antibiótico apropiado (penicilina).

El diagnóstico de la sífilis se basa generalmente en la anamnesis, la exploración física y las pruebas de laboratorio. Las pruebas diagnósticas rápidas (PDR) en el lugar de atención para el tamizaje de las infecciones de sífilis pueden proporcionar los resultados en 10 a 15 minutos y pueden realizarse en cualquier entorno ya que no requieren una conservación refrigerada ni equipos de laboratorio.

La OMS recomienda el uso, en embarazadas, de una PDR doble para detectar infecciones para el VIH y la sífilis. Sin embargo, un resultado positivo de una PDR de sífilis no permite diferenciar entre la infección activa y las infecciones tratadas anteriormente, aunque es un recurso importante para el inicio del tratamiento, sobre todo en las embarazadas y en los grupos poblacionales a los que es difícil llegar.

Sin embargo, ahora se encuentran disponibles PDR que pueden detectar tanto la infección activa de sífilis como la pasada. Para obtener más información, consulte las Directrices de la OMS sobre el tamizaje y el tratamiento de la sífilis en embarazadas (Sólo en inglés), En la mayoría de los casos, la sífilis puede curarse fácilmente con antibióticos (penicilina).

El feto también puede curarse fácilmente con el tratamiento, y el riesgo de resultados adversos en el feto es mínimo si la madre recibe un tratamiento adecuado durante la fase inicial del embarazo (de ser posible, antes del segundo trimestre). Puede consultarse información más detallada sobre el tratamiento en la Directrices de la OMS para el tratamiento de sífilis (Sólo en inglés),

¿Cómo te puedes contagiar la sífilis?

¿Tengo riesgo de sífilis? – Cualquier persona sexualmente activa puede contraer sífilis mediante las relaciones sexuales anales, vaginales u orales sin protección. Hable con su proveedor de atención médica de manera honesta y abierta y pregúntele si debe hacerse la prueba de detección de sífilis o de otras ETS.

¿Qué tan comun es contagiarse de sífilis?

¿Qué frecuencia tiene la sífilis? La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en el 2012 se produjeron 5,6 millones de nuevos casos de sífilis en adultos y jóvenes de 15 a 49 años en todo el mundo, con alrededor de 18 millones de casos ya existentes.

¿Cómo me puedo contagiar de sífilis sin tener relaciones?

Usted puede contraer sífilis cuando su boca, genitales u otra parte de su cuerpo tocan la llaga o chancro sifilítico de una persona que tiene la enfermedad. Si está embarazada, puede transmitirle sífilis a su bebé aunque usted no sepa que está infectada.

¿Qué enfermedad se puede confundir con sífilis?

¿Qué tienen en común la Enfermedad de Lyme y la Sífilis? » » ¿Qué tienen en común la Enfermedad de Lyme y la Sífilis? Aunque se transmiten de diferente modo, la Sífilis y la enfermedad de Lyme comparten varias características. Entre otras, comparten síntomas, tratamiento y las complicaciones de la salud a largo plazo.

¿Cuánto tiempo tarda en curarse la sífilis con penicilina?

REVISIÓN DE CONJUNTO Sífilis: perspectivas terapéuticas actuales C. Pestoni Porvén, F.L. Lado Lado*, A. Cabarcos Ortíz de Barrón*, D. Sánchez Aguilar Servicio de Dermatología y Venereología. Departamento de Dermatología. *Servicio de Medicina Interna. Departamento de Medicina.

Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Santiago de Compostela. A Coruña RESUMEN A pesar de muchos años de investigaciones, todavía existen muchas cuestiones acerca del tratamiento adecuado de la sífilis en sus diferentes estadíos. Se siguen buscando alternativas a la penicilina para el tratamiento de la sífilis.

En este trabajo hemos querido analizar los últimos estudios publicados con las posibilidades terapéuticas más prometedoras, así como las nuevas recomendaciones terapéuticas en todos los estadíos de esta enfermedad de transmisión sexual. PALABRAS CLAVE: Sífilis.

Chancro. Goma. Neurosífilis. Penicilina G. Ceftriaxona. VIH. Syphilis treatment: current view ABSTRACT Despite many years of study questions regarding the appropriate therapy for syphilis still remain. Alternatives to penicillin for the treatment of syphilis continue to be sought. This article examines the studies relating to syphilis treatment published during the last years and also the new treatment guidelines for every stage of this sexually transmitted disease.

KEY WORDS: Syphilis. Chancre. Gumma. Neurosyphilis. Penicillin G. Ceftriaxone. HIV. Trabajo aceptado: 17 de mayo de 2001 Correspondencia: F.L. Lado Lado. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario. C/ A choupana s/n.15706 Santiago de Compostela.

1. A Coruña. INTRODUCCIÓN La sífilis o lúes es una enfermedad sistémica de transmisión sexual.
2. Producida por el Treponema pallidum spp pallidum, comienza como una enfermedad localizada, y en un segundo período produce lesiones mucocutáneas generalizadas acompañadas de síntomas generales.
3. En su progresión hay períodos asintomáticos y de latencia.

De los casos sin tratamiento hasta el 50% presentará un período terciario con graves repercusiones mucocutáneas, óseas, cardiovasculares y en el sistema nervioso. La prevalencia de la sífilis ha disminuido sustancialmente desde el comienzo de la era antibiótica, aunque en los últimos años ha rebrotado entre la población infectada por el VIH.

Debido a esta enfermedad han variado los modelos de estadiaje de la sífilis y nuestros conocimientos sobre la clínica y estadíos serológicos. La bencilpenicilina siempre ha sido el tratamiento de elección por excelencia, pero han sido descritos numerosos fallos terapéuticos, especialmente en las fases tardías de la sífilis y en pacientes con infección por VIH.

Por todo ello, esta enfermedad está siendo objeto de nuevos estudios por la comunidad científica, sobre todo en cuanto a las perspectivas terapéuticas se refiere. Hemos intentado analizar en este trabajo las posibilidades terapéuticas más prometedoras ofrecidas por los últimos estudios publicados en relación con esta enfermedad de transmisión sexual.

FASES CLÍNICAS DE LA SÍFILIS La lesión característica de la sífilis primaria es el chancro o úlcera mucocutánea localizada en el lugar de la infección; la sífilis secundaria se expresa en forma de lesiones mucocutáneas múltiples y signos generales, y la sífilis terciaria se caracteriza por la presencia de gomas o alteraciones cardiovasculares.

La neurosífilis es otro estadío con afectación del sistema nervioso central (afectación neurológica, oftálmica, auditiva) (1). La sífilis congénita produce lesiones múltiples y los estigmas característicos son los dientes de Hutchinson y una facies anormal.

Un resumen de la historia natural de la sífilis relacionada con las pruebas diagnósticas se puede observar en la Figura 1, La sífilis precoz comprende los períodos primario y secundario y las latencias y recidivas ocurridas en el paciente dentro del primer año de la infección. Si ha transcurrido más de un año, el paciente se diagnostica de sífilis tardía, lo cual condicionará el tratamiento a recibir.

En los pacientes infectados por VIH los períodos de tiempo y las fases clínicas pueden variar, pudiéndose diagnosticar sífilis terciaria en períodos de tiempo más cortos. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS ACTUALES DE LA SÍFILIS ADQUIRIDA: ALTERNATIVAS EFICACES Hasta el momento actual la bencilpenicilina ha sido el tratamiento de elección en todos los estadíos de la sífilis y, aunque la concentración de bencilpenicilina necesaria para destruir el T pallidum es muy baja, se necesita un largo período de exposición al fármaco debido a la lenta velocidad de multiplicación del organismo. SÍFILIS INICIAL O PRECOZ La penicilina G benzatina es el agente más utilizado para el tratamiento de la sífilis inicial (incluida la sífilis primaria, secundaria y latente precoz). En los pacientes con sífilis inicial y alergia a la penicilina se recomienda la doxiciclina o tetraciclina durante 2 semanas ( Tabla I ).

Se recomienda el tratamiento preventivo en los pacientes seronegativos sin signos de sífilis y que han presentado exposición frente a sífilis infecciosa durante los 3 meses previos. Los regímenes recomendados para la prevención son los mismos que se recomiendan para la sífilis inicial. La experiencia clínica a lo largo de varias décadas ha demostrado que una única dosis de penicilina G benzatina (2,3) es efectiva para el tratamiento de la sífilis primaria, secundaria y latente precoz.

En un reciente estudio multicéntrico efectuado en Estados Unidos (4) se analiza de modo prospectivo el tratamiento para la sífilis inicial. En dicho estudio se compara el tratamiento con penicilina G benzatina (2,4 millones im en una sola dosis) con el mismo tratamiento añadiendo 2g de amoxicilina y 500 mg de probenecid oral (3 veces al día durante 10 días) en 553 pacientes VIH seropositivos y seronegativos.

• El estudio tuvo un período de seguimiento de entre 6 y 12 meses.
• Solamente se observó un fallo de curación clínica de un paciente VIH seropositivo que recibió la terapia usual.
• El 15% de los pacientes que recibió tratamiento con una u otra terapia no cumplía criterios serológicos de curación (disminución de títulos en las pruebas reagínicas) a los doce meses, aunque esto fue más frecuente en pacientes VIH seropositivos.

No se observó ningún beneficio terapéutico al añadir amoxicilina con probenecid al tratamiento convencional. Los pacientes infectados por VIH respondieron peor serológicamente que los no infectados, pero clínicamente no hubo diferencias significativas.

Aunque se detectó T. pallidum en LCR antes del tratamiento en 32 de 121 pacientes en los que se realizó punción lumbar, esto no predijo el fallo en el tratamiento. Lo más apropiado tras este estudio parece la recomendación de un tratamiento estándar (2,4 millones de unidades de penicilina G benzatina im ) para la sífilis precoz, independientemente de si es VIH seropositivo o no (4,5).

También se examinó el tratamiento oral con altas dosis de amoxicilina más probenecid durante 10 días (4) para el tratamiento de la sífilis precoz. Se seleccionó por su potencial poder de alcanzar niveles treponemicidas en LCR (6,7) y parece igual de efectivo para la sífilis precoz que el tratamiento estándar, pero debe administrarse 3 veces al día durante diez días.

La azitromicina presenta muchas características que la hacen ser candidata como terapia: es activa in vitro contra el T. pallidum, ha tenido éxito en los modelos experimentales (8, 9), alcanza niveles elevados en los tejidos y tiene una vida media muy larga. Se ha utilizado como tratamiento de sífilis primaria en dosis de 500mg vía oral durante 10 días para la sífilis precoz (10,11) o 1 g vía oral el primer día seguido de 500 mg durante 8 días más (12) con buenos resultados, aunque todavía preliminares.

Un reciente estudio de Hook y cols, (13) compara regímenes de azitromicina (1g oral en dosis única) con penicilina G benzatina (2,4 millones de unidades im en dosis única) para el tratamiento del período de incubación de la sífilis. Un total de 96 pacientes expuestos a sífilis primaria, secundaria o latente precoz fueron seguidos estrechamente durante tres meses y la terapia fue considerada eficaz si no presentaban evidencia clínica o serológica de progresión de la sífilis durante este período.

Ambas terapias fueron efectivas para la prevención de la sífilis, aunque se recomiendan estudios adicionales para aumentar el número de pacientes estudiados y confirmar estos datos. La ceftriaxona es efectiva contra T. pallidum in vitro y en modelos animales experimentales (14,15), además tiene buena penetración en LCR y una vida media larga que permite su administración una vez al día (16), por lo que sería una buena alternativa para el tratamiento de la sífilis.

En un estudio de reciente aparición (17) se comprobó que muchos expertos ya están utilizando la ceftriaxona como alternativa al tratamiento aunque todavía no haya recomendaciones actuales al respecto, por lo que este agente merece una atención especial.

• Debido a sus propiedades farmacocinéticas una única dosis de ceftriaxona no debería ser una alternativa eficaz para el tratamiento de la sífilis precoz (18) y no deberían ser utilizados regímenes de menos de 5-7 días de duración.
• Las dosis más comunmente utilizadas para la sífilis primaria fueron 2g iv o im una vez al día durante 2 a 10 días, aunque no se hace referencia en este trabajo al porcentaje de éxito de este tratamiento en la sífilis primaria.

Para la sífilis secundaria se utilizaron de 1 a 2g iv o im una o dos veces al día entre 3 y 21 días y se describió un fallo terapéutico (clínico y serológico) aunque no se precisa muy bien el número de pacientes tratados (19 especialistas trataron entre 1 y 6 pacientes cada uno).

Para la sífilis latente temprana se utilizaron 1 o 2g iv una vez al día entre 10 y 21 días. Se encontraron 5 fallos terapéuticos, incluidos 2 fallos clínicos, y el número de pacientes tratados tampoco es precisado (40 especialistas utilizaron este tratamiento). Entre estos especialistas la causa más común de la utilización de ceftriaxona fue la alergia a la penicilina.

Existen reacciones alérgicas cruzadas entre los antibióticos β -lactámicos y se ha estimado que entre un 3 y un 7% de los pacientes con historia de alergia a la penicilina pueden tener reacciones alérgicas a las cefalosporinas (19). La ceftriaxona puede ser considerada como una alternativa útil en la alergia a la penicilina en la sífilis del embarazo, donde no existen alternativas terapéuticas, aunque todavía no existen estudios para que se pueda recomendar esta práctica.

Sífilis latente tardía y sífilis tardía Las recomendaciones terapéuticas en la sífilis latente tardía con LCR normal, los gomas o la sífilis cardiovascular incluyen como primera elección la penicilina G benzatina: 2.4 millones de unidades por vía intramuscular, una vez a la semana durante 3 semanas seguidas (un total de 7,2 millones de unidades) ( Tabla I ).

Si se observan alteraciones en el LCR, el paciente deberá ser tratado como una neurosífilis. El tratamiento en estos estadíos de la sífilis debe ser más prolongado debido a que las espiroquetas se dividen más despacio que en la sífilis precoz y se encuentran en áreas más inaccesibles al tratamiento antibiótico, como el SNC.

• En la sífilis latente de más de un año de duración es necesario realizar una punción lumbar para la evaluación de anormalidades en LCR, además de en los casos de sospecha de neurosífilis y en los casos en los que aparecen otros síntomas tardíos diferentes de la afectación de SNC.
• No se recomienda la punción lumbar en los estadíos precoces de la sífilis.

Aunque hay una probabilidad de 30-40% de tener anormalidades en el líquido cefalorraquídeo tanto en la sífilis primaria como secundaria (20), no se ha demostrado que esto pueda predecir una progresión hacia complicaciones neurológicas. Ya hemos comentado en el apartado anterior un estudio (4) en el que se detectó T pallidum en LCR antes del tratamiento en varios pacientes y esto no predijo el fallo en el tratamiento. En la Tabla I se recoge el tratamiento actualmente recomendado para la neurosífilis (1). Los dos posibles tratamientos van seguidos a veces de un régimen de 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatina im una vez a la semana, durante tres semanas, para asegurar una terapia prolongada apropiada para la sífilis latente.

1. La persistencia de pleocitosis en el LCR o su recidiva tras una respuesta inicial al tratamiento indican la continuidad de la infección activa, que puede responder a un ciclo adicional de tratamiento.
2. Por otra parte, la administración de penicilina G intravenosa en dosis de 18 millones de unidades o más al día durante 10 días o más, parece garantizar la aparición de concentraciones treponemicidas de penicilina G en el LCR y, ocasionalmente, consigue la curación de la infección en pacientes que no han respondido a ningún otro tratamiento.

Las tetraciclinas de larga duración se recomiendan como alternativa en pacientes con sífilis primaria y secundaria con alergia a la penicilina. También se han utilizado experimentalmente en pacientes con neurosífilis (minociclina: 100 mg 2 veces al día vía oral durante 14 días al mes, durante 9 meses) con negativización del test VDRL en LCR a los 6 meses (21).

1. Todavía no existen datos definitivos que aconsejen la utilización de antibióticos diferentes de la penicilina en el tratamiento de la neurosífilis, sin embargo, la ceftriaxona, debido a las propiedades que presenta, es una buena alternativa para el tratamiento de la neurosífilis.
2. Se han descrito tratamientos efectivos en pacientes con neurosífilis sintomática o asintomática con ceftriaxona con dosis de 1 g im al día durante 14 días (22-24).

De hecho, recientemente, debido a una escasez de penicilina G acuosa en EE.UU. (25), se han realizado unas recomendaciones de tratamientos alternativos para la neurosífilis que ya incluyen la ceftriaxona. Las alternativas al tratamiento con penicilina G acuosa incluyen, por orden de preferencia, pencicilina G procaína im más probenecid oral, ampicilina (12-16 g al día iv en cuatro dosis durante 10-14 días) o, como alternativa, ceftriaxona 2g al día iv en única dosis durante 10-14 días ( Tabla III ) (26). Sífilis en los pacientes infectados por el VlH Debido a que las personas con mayor riesgo de padecer sífilis también muestran riesgo elevado de infección por el VIH, ambas infecciones se observan con frecuencia en el mismo paciente. La evaluación de todos los pacientes con sífilis debería incluir la caracterización serológica del VIH. También se debería descartar la presencia de sífilis en todas las personas en las que se diagnostica infección por VIH. La historia natural de la sífilis puede estar alterada en los pacientes con infección simultánea por el VIH. La enfermedad tiende a progresar hacia una neurosífilis, con disminución de los períodos clásicos previos a su desarrollo, por lo que hay una afección neurológica más temprana y más grave. La respuesta serológica también puede mostrarse alterada, habiéndose descrito casos de sífilis secundaria en pacientes infectados por el VIH con pruebas serológicas negativas. Hasta hace poco tiempo se recomendaba el tratamiento convencional de neurosífilis a todos los pacientes con VIH independientemente de su fase de la sífilis (27). En recientes estudios se ha observado una respuesta terapéutica similar en los pacientes con y sin infección simultánea por VIH con sífilis precoz (4, 28). El tratamiento actualmente recomendado para la sífilis primaria, secundaria y latente temprana en personas VIH positivas es el mismo que en pacientes sin VIH (1). Algunos expertos recomiendan un tratamiento adicional con penicilina G benzatina durante tres semanas con las mismas dosis que el tratamiento convencional de la sífilis latente tardía. Además se recomienda seguimiento clínico y serológico a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses tras el tratamiento. Se ha sugerido también el estudio de LCR unos meses después del tratamiento (por ejemplo, a los 6 meses) (1). Al igual que para la sífilis precoz, el tratamiento de neurosífilis en pacientes VIH es el mismo que en pacientes seronegativos con neurosífilis ( Tabla I ). También se recomienda añadir a estos regímenes el tratamiento convencional de la sífilis latente tardía con 3 dosis de 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatina intramuscular. No se recomiendan otros fármacos diferentes de la penicilina. Muchos pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina presentan negatividad en la prueba cutánea para hipersensibilidad inmediata frente a este fármaco, y pueden recibir penicilina G cristalina acuosa para la sífilis del SNC bajo una cuidadosa supervisión en el hospital. En varios estudios retrospectivos recientes se han observado recidivas neurológicas tras la administración de dosis elevadas de penicilina intravenosa como tratamiento de la neurosífilis en pacientes infectados por el VIH (29-31). Marra y cols. (32) publicaron un estudio prospectivo que evalúa la respuesta de pacientes con infección por VIH con neurosífilis con terapias de ceftriaxona iv y penicilina G acuosa iv. Sólo es un estudio piloto con un número reducido de pacientes, pero se pudieron sacar algunas conclusiones. En este estudio se realizaron mediciones de sangre y LCR antes y después de 14-26 semanas del tratamiento en 30 pacientes con infección por VIH y RPR >1:16 y VDRL en LCR positivo o anormalidades en LCR. Las diferencias entre los dos grupos limitaron las comparaciones entre ellos (historia previa de neurosífilis en algunos pacientes tratados con penicilina). Los autores concluyen que los resultados no justifican ni abandonar el tratamiento iv con penicilina ni adoptar el tratamiento iv con ceftriaxona en la neurosífilis de pacientes con infección por VIH. Sugieren que la ceftriaxona puede ser una alternativa razonable a la penicilina para el tratamiento de pacientes infectados con VIH con neurosífilis y sífilis temprana concomitante. Además se demuestra que la eficacia de altas dosis de penicilina iv no está asegurada en pacientes con sífilis más avanzada, como demuestra la respuesta de LCR y mediciones séricas, particularmente aquellos con neurosífilis previa. Aunque sus resultados deben ser confirmados, se deben hacer seguimiento de LCR y mediciones en suero tras el tratamiento o en pacientes VIH con neurosífilis. Sífilis en el embarazo Se debe realizar una prueba no treponémica en las mujeres embarazadas durante su primera visita antes del parto. En las mujeres con riesgo elevado de exposición se debe repetir esta prueba en el tercer trimestre del embarazo y también después del parto. El tratamiento varía según la fase de la enfermedad en que se encuentre, al igual que en las mujeres no embarazadas, teniendo en cuenta que el período de más riesgo de fallo en el tratamiento con afectación fetal es durante la sífilis secundaria materna (33). Una reacción de Jarisch-Herxheimer se puede acompañar de contracciones prematuras de intensidad leve y no suele provocar un parto prematuro. La penicilina es el único tratamiento recomendado para la sífilis en el embarazo. En caso de alergia a la penicilina confirmada mediante prueba cutánea debería llevarse a cabo la desensibilización y tratamiento con penicilina en un centro médico (1). Después del tratamiento se repetirá mensualmente una prueba reagínica cuantitativa durante todo el embarazo por si fuese necesario repetir el tratamiento. A pesar de un tratamiento apropiado el 14% de las pacientes pueden presentar muerte fetal o contagio al feto (34). SÍFILIS CONGÉNITA Cuando la madre seropositiva ha recibido un tratamiento inadecuado, es necesario tratar al lactante desde su nacimiento sin esperar a obtener pruebas del diagnóstico antes de iniciar el tratamiento. El diagnóstico de sífilis congénita se complica por la transferencia transplacentaria de anticuerpos IgG treponémicos y no treponémicos al feto. El aumento o la persistencia de los títulos de anticuerpos en las pruebas VDRL o FTA-ABS indica infección y, por tanto, el lactante debe recibir tratamiento. Los anticuerpos IgM del neonato se pueden detectar en la sangre del cordón umbilical o en el suero del recién nacido mediante la prueba FTA-ABS IgM 19S para confirmar el diagnóstico. Los lactantes asintomáticos nacidos de mujeres tratadas adecuadamente con penicilina durante el embarazo pueden realizar mensualmente pruebas cuantitativas de reagina (1). Actualmente la penicilina es el único fármaco recomendado para el tratamiento de la sífilis en el recién nacido y la dosis se calcula según el peso corporal ( Tabla I ). Sin embargo, ha habido unas recomendaciones en caso de déficit de penicilina G acuosa para el tratamiento de la sífilis congénita (26) que incluyen, por orden de preferencia, penicilina G procaína, ampicilina iv o, como alternativa, ceftriaxona con un seguimiento serológico y clínico cuidadoso ( Tabla III ). Puesto que no hay estudios que apoyen sólidamente el tratamiento con ampicilina o ceftriaxona, siempre se requiere un cuidadoso seguimiento del tratamiento por especialistas. Además el manejo de estos tratamientos debe incluir una punción lumbar a los 6 meses si el primer análisis era anormal. CONCLUSIONES En los últimos años se han elaborado numerosos estudios en los que no se demuestra que sean necesarios diagnósticos o terapias más agresivas para los pacientes con sífilis. La indicación de punción lumbar para el seguimiento del tratamiento no es necesaria en todos los casos de sífilis, quedando limitada a ciertos casos como fallos en el tratamiento, sífilis latente tardía en pacientes VIH y pacientes con diversos síntomas y signos neurológicos. A pesar de la sospecha de que la infección por VIH complique la respuesta al tratamiento de la sífilis, los últimos estudios sugieren que la respuesta terapéutica en pacientes con VIH no difiere de pacientes seronegativos en idénticas fases, y el tratamiento actualmente recomendado, por lo tanto, es el mismo en todas las fases de la sífilis independientemente de que el paciente sea VIH positivo o no. La ceftriaxona parece el fármaco más prometedor como alternativa al tratamiento con penicilina y ya ha sido recomendado en caso de que no se disponga de penicilina G acuosa en la neurosífilis y la sífilis congénita. Independientemente del tratamiento utilizado, uno de los factores más importantes sigue siendo la cooperación entre el médico y el paciente para asegurar un seguimiento clínico y serológico a largo plazo y con ello una adecuada respuesta al tratamiento. Bibliografía 1. Centers for Disease Control and Prevention 1998 Guidelines for the treatment of sexually transmitted diseases. MMWR 1998; 47: 1-116.2. Smith C, Kamp M, Olansky S, Price E. Benzathine penicillin G in the treatment of Syphilis. Bull World Health Organ 1956; 15: 1087-1096.3. Idsoe O, Guthrie T, Wílcox R. Penicillin in the treatment of syphilis: the experience of three decades. Bull World Health Organ 1972; 47: S1-68.4. Rolfs R, Joesoef R, Hendershot E, et al. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with nad without human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1997; 337: 307-314.5. Augenbraun MH, Rolfs R. Treatment of Syphilis, 1998: nonpregnant adults. Clin Infect Dis 1999; 28: S21-8.6. Morrison R, Harrison S, Tramont E. Oral amoxicillin, an alternate treatment for neurosyphilis. Genitourin Med 1985; 61: 359-362.7. Faber W, Bos J, Rietra P, Fass H, Van Eijk R. Treponemacidal levels of amoxicillin in cerebrospinal fluid after oral administration. Sex Transm Dis 1983; 10: 148-150.8. Stamm L, Parrish E. In-vitro activity of azithromycin and CP-63,956 against Treponema pallidum. J Antimicrob Chemother 1990; suppl 25A: 11-14.9. Lukehart S, Fohn M, Baker-Zander S. Efficacy of azithromycjn for therapy of active syphilis in the rabbit model. J Antimicrob Chemother 1990; suppl 25A: 91-99.10. Verdon M, Handsfield H, Johnson R. Pilot study of azithromycin for the treatment of primary and secondary syphilis. Clin lnfect Dis 1994; 19: 486-488.11. Gruber F, Kastelan M, Cabrijan L, Simonic E, Brajac I. Treatment of early syphilis with azithromycin. J Chemother 2000; 12(3): 240-243.12. Mashkilleyson AL, Gomberg MA, Mashkilleyson N, Kutin SA. Treatment of syphilis with azithromycin. Int J STD AIDS 1996; 7(1): 13-15.13. Hook EW, Stephens J, Ennis DM. Azithromycin compared with penicillinG benzathien for treatment of incubating syphilis. Ann Intern Med 1999; 131: 434-437.14. Korting HC, Walther D, Riethmuller U, Meurer M. Ceftriaxone given repeatedly cures manifest syphilis in the rabbit. Chemotherapy 1987; 33: 376-380.15. Johnson RC, Bey RF, Wolgamot SJ. Comparison of the activities of ceftriaxone and penicillin G against experimentally induced syphilis in rabbits. Antimicrob Agents Chemother 1982; 21: 984-989.16. Patel IH, Kaplan SA. Pharmacokinetic profile of ceftriaxone in man. Am J Med 1984; 77: 17-25.17. Augenbraun M, Workowski K. Ceftriaxone therapy for syphilis: report from the emerging infections network. Clin Infect Dis 1999; 29: 1337-1338.18. Rolfs R. Treatment of syphilis, 1993. Clin Infect Dis 1995; 20: S23-38.19. Saxon A, Beall G, Rohr A, Adelman D. UCLA conference: immediate hypersensitivity reactions to beta-lactam antibiotics. Ann Intern Med 1987; 107: 204-215.20. Lukehart S, Hook E, Baker-Zander S, Collier A, Critchlow C, Handsfield H. lnvasion of the central nervous system by Treponema pallidum: implications for diagnosis and treatment. Ann Intern Med 1988; 109: 855-862.21. de Maria A, Solaro C, Abbruzzese M, Primavera A. Minocycline for symptomatic neurosyphilis in patientes allergic to penicillin. N Engl J Med 1997; 337(18): 1322-1323.22. Gentile JH, Viviani C, Sparo MD, Arduino RC. Syphilitic meningomyelitis treated with ceftriaxone: case report. Clin Infect Dis 1998; 26: 528.23. Hook EW III, Baker-Zander SA, Moskovitz BL, Lukehart SA, Handsfield HH. Ceftriaxone therapy for asymptomatic neurosyphilis: case report and Western blot analysis of serum and cerebrospinal fluid IgG response to therapy. Sex Transm Dis 1986; 13: 185-188.24. Cnossen WM, Niekus H, Nielsen O, Vegt M, Blansjaar BA. Ceftriaxone treatment of penicillin resistant neuroshypilis in alcoholic patients (letter). J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 59: 194-195.25. Centers for Disease Control. Shortage of intravenous penicillin G-United States. MMWR 1999; 48: 974.26. Centers for Disease Control. Update: Penicillin G availability. MMWR 2000; 49: 61.27. Centers for Disease Control and Prevention 1993. Sexually transmitted diseases treatment guidelines.MMWR 1993; 42: 1-102.28. Goeman J, Kivuvu M, Nzila N, et al. Similar serologic response to conventional therapy for syphilis among HIV-positive and HIV-negative women. Genitourin Med 1995; 71: 275-279.29. Gordon S, Eaton M, George R, et al. The response of symptomatic neurosyphilis to high-dose intravenous penicillin G in patients with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1994; 331: 1469-1473.30. Marra CM, Longstreth WT Jr, Maxwell CL, Lukehart SA. Resolution of serum and cerebrospinal fluid abnormalities after treatment of neurosyphilis: influence of concomitant human immunodeficiency virus infection. Sex Transm Dis 1996; 23: 184-189.31. Malone JL, Wallace MR, Hendrick BB, et al. Syphilis and neurosyphilis in a human immunodeficiency virus type-1 seropositive population: evidence for frequent serologic relapse after therapy. Am J Med 1995; 99: 55-63.32. Marra CM, Boutin P, McArthur JC, Hurwitz S, Simpson G, Haslett AJ, van der Horst C, Nevin T, HookIII EW, and the AIDS clinical trials group (ACGT) 145 team. A pilot study evaluating ceftriaxone and penicillin G treatment agents for neurosifilis in human immunodeficiency virus-infected individuals. Clin Infect Dis 2000; 30: 540-544.33. Alexander JM, Sheffield JS, Sanchez PJ, Mayfield J, Wendel GD Jr. Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93(1): 5-8.34. Genc M, Ledger WJ. Syphilis in pregnancy. Sex Transm Infect 2000; 76(2): 73-79.

¿Cuáles son los síntomas de la sífilis en mujeres?

Estos síntomas pueden incluir: Una erupción cutánea, generalmente en las palmas de las manos y plantas de los pies. Úlceras llamadas parches mucosos en o alrededor de la boca, la vagina o el pene. Parches húmedos y verrugosos (denominados condilomas sifilíticos) en los órganos genitales o los pliegues de la piel.

¿Cuánto tiempo tarda en curarse la sífilis con penicilina?

REVISIÓN DE CONJUNTO Sífilis: perspectivas terapéuticas actuales C. Pestoni Porvén, F.L. Lado Lado*, A. Cabarcos Ortíz de Barrón*, D. Sánchez Aguilar Servicio de Dermatología y Venereología. Departamento de Dermatología. *Servicio de Medicina Interna. Departamento de Medicina.

Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Santiago de Compostela. A Coruña RESUMEN A pesar de muchos años de investigaciones, todavía existen muchas cuestiones acerca del tratamiento adecuado de la sífilis en sus diferentes estadíos. Se siguen buscando alternativas a la penicilina para el tratamiento de la sífilis.

En este trabajo hemos querido analizar los últimos estudios publicados con las posibilidades terapéuticas más prometedoras, así como las nuevas recomendaciones terapéuticas en todos los estadíos de esta enfermedad de transmisión sexual. PALABRAS CLAVE: Sífilis.

• Chancro. Goma.
• Neurosífilis.
• Penicilina G.
• Ceftriaxona. VIH.
• Syphilis treatment: current view ABSTRACT Despite many years of study questions regarding the appropriate therapy for syphilis still remain.
• Alternatives to penicillin for the treatment of syphilis continue to be sought.
• This article examines the studies relating to syphilis treatment published during the last years and also the new treatment guidelines for every stage of this sexually transmitted disease.

KEY WORDS: Syphilis. Chancre. Gumma. Neurosyphilis. Penicillin G. Ceftriaxone. HIV. Trabajo aceptado: 17 de mayo de 2001 Correspondencia: F.L. Lado Lado. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario. C/ A choupana s/n.15706 Santiago de Compostela.

A Coruña. INTRODUCCIÓN La sífilis o lúes es una enfermedad sistémica de transmisión sexual. Producida por el Treponema pallidum spp pallidum, comienza como una enfermedad localizada, y en un segundo período produce lesiones mucocutáneas generalizadas acompañadas de síntomas generales. En su progresión hay períodos asintomáticos y de latencia.

De los casos sin tratamiento hasta el 50% presentará un período terciario con graves repercusiones mucocutáneas, óseas, cardiovasculares y en el sistema nervioso. La prevalencia de la sífilis ha disminuido sustancialmente desde el comienzo de la era antibiótica, aunque en los últimos años ha rebrotado entre la población infectada por el VIH.

Debido a esta enfermedad han variado los modelos de estadiaje de la sífilis y nuestros conocimientos sobre la clínica y estadíos serológicos. La bencilpenicilina siempre ha sido el tratamiento de elección por excelencia, pero han sido descritos numerosos fallos terapéuticos, especialmente en las fases tardías de la sífilis y en pacientes con infección por VIH.

Por todo ello, esta enfermedad está siendo objeto de nuevos estudios por la comunidad científica, sobre todo en cuanto a las perspectivas terapéuticas se refiere. Hemos intentado analizar en este trabajo las posibilidades terapéuticas más prometedoras ofrecidas por los últimos estudios publicados en relación con esta enfermedad de transmisión sexual.

FASES CLÍNICAS DE LA SÍFILIS La lesión característica de la sífilis primaria es el chancro o úlcera mucocutánea localizada en el lugar de la infección; la sífilis secundaria se expresa en forma de lesiones mucocutáneas múltiples y signos generales, y la sífilis terciaria se caracteriza por la presencia de gomas o alteraciones cardiovasculares.

La neurosífilis es otro estadío con afectación del sistema nervioso central (afectación neurológica, oftálmica, auditiva) (1). La sífilis congénita produce lesiones múltiples y los estigmas característicos son los dientes de Hutchinson y una facies anormal.

1. Un resumen de la historia natural de la sífilis relacionada con las pruebas diagnósticas se puede observar en la Figura 1,
2. La sífilis precoz comprende los períodos primario y secundario y las latencias y recidivas ocurridas en el paciente dentro del primer año de la infección.
3. Si ha transcurrido más de un año, el paciente se diagnostica de sífilis tardía, lo cual condicionará el tratamiento a recibir.

En los pacientes infectados por VIH los períodos de tiempo y las fases clínicas pueden variar, pudiéndose diagnosticar sífilis terciaria en períodos de tiempo más cortos. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS ACTUALES DE LA SÍFILIS ADQUIRIDA: ALTERNATIVAS EFICACES Hasta el momento actual la bencilpenicilina ha sido el tratamiento de elección en todos los estadíos de la sífilis y, aunque la concentración de bencilpenicilina necesaria para destruir el T pallidum es muy baja, se necesita un largo período de exposición al fármaco debido a la lenta velocidad de multiplicación del organismo. SÍFILIS INICIAL O PRECOZ La penicilina G benzatina es el agente más utilizado para el tratamiento de la sífilis inicial (incluida la sífilis primaria, secundaria y latente precoz). En los pacientes con sífilis inicial y alergia a la penicilina se recomienda la doxiciclina o tetraciclina durante 2 semanas ( Tabla I ).

Se recomienda el tratamiento preventivo en los pacientes seronegativos sin signos de sífilis y que han presentado exposición frente a sífilis infecciosa durante los 3 meses previos. Los regímenes recomendados para la prevención son los mismos que se recomiendan para la sífilis inicial. La experiencia clínica a lo largo de varias décadas ha demostrado que una única dosis de penicilina G benzatina (2,3) es efectiva para el tratamiento de la sífilis primaria, secundaria y latente precoz.

En un reciente estudio multicéntrico efectuado en Estados Unidos (4) se analiza de modo prospectivo el tratamiento para la sífilis inicial. En dicho estudio se compara el tratamiento con penicilina G benzatina (2,4 millones im en una sola dosis) con el mismo tratamiento añadiendo 2g de amoxicilina y 500 mg de probenecid oral (3 veces al día durante 10 días) en 553 pacientes VIH seropositivos y seronegativos.

El estudio tuvo un período de seguimiento de entre 6 y 12 meses. Solamente se observó un fallo de curación clínica de un paciente VIH seropositivo que recibió la terapia usual. El 15% de los pacientes que recibió tratamiento con una u otra terapia no cumplía criterios serológicos de curación (disminución de títulos en las pruebas reagínicas) a los doce meses, aunque esto fue más frecuente en pacientes VIH seropositivos.

No se observó ningún beneficio terapéutico al añadir amoxicilina con probenecid al tratamiento convencional. Los pacientes infectados por VIH respondieron peor serológicamente que los no infectados, pero clínicamente no hubo diferencias significativas.

• Aunque se detectó T.
• Pallidum en LCR antes del tratamiento en 32 de 121 pacientes en los que se realizó punción lumbar, esto no predijo el fallo en el tratamiento.
• Lo más apropiado tras este estudio parece la recomendación de un tratamiento estándar (2,4 millones de unidades de penicilina G benzatina im ) para la sífilis precoz, independientemente de si es VIH seropositivo o no (4,5).

También se examinó el tratamiento oral con altas dosis de amoxicilina más probenecid durante 10 días (4) para el tratamiento de la sífilis precoz. Se seleccionó por su potencial poder de alcanzar niveles treponemicidas en LCR (6,7) y parece igual de efectivo para la sífilis precoz que el tratamiento estándar, pero debe administrarse 3 veces al día durante diez días.

La azitromicina presenta muchas características que la hacen ser candidata como terapia: es activa in vitro contra el T. pallidum, ha tenido éxito en los modelos experimentales (8, 9), alcanza niveles elevados en los tejidos y tiene una vida media muy larga. Se ha utilizado como tratamiento de sífilis primaria en dosis de 500mg vía oral durante 10 días para la sífilis precoz (10,11) o 1 g vía oral el primer día seguido de 500 mg durante 8 días más (12) con buenos resultados, aunque todavía preliminares.

Un reciente estudio de Hook y cols, (13) compara regímenes de azitromicina (1g oral en dosis única) con penicilina G benzatina (2,4 millones de unidades im en dosis única) para el tratamiento del período de incubación de la sífilis. Un total de 96 pacientes expuestos a sífilis primaria, secundaria o latente precoz fueron seguidos estrechamente durante tres meses y la terapia fue considerada eficaz si no presentaban evidencia clínica o serológica de progresión de la sífilis durante este período.

1. Ambas terapias fueron efectivas para la prevención de la sífilis, aunque se recomiendan estudios adicionales para aumentar el número de pacientes estudiados y confirmar estos datos.
2. La ceftriaxona es efectiva contra T.
3. Pallidum in vitro y en modelos animales experimentales (14,15), además tiene buena penetración en LCR y una vida media larga que permite su administración una vez al día (16), por lo que sería una buena alternativa para el tratamiento de la sífilis.

En un estudio de reciente aparición (17) se comprobó que muchos expertos ya están utilizando la ceftriaxona como alternativa al tratamiento aunque todavía no haya recomendaciones actuales al respecto, por lo que este agente merece una atención especial.

Debido a sus propiedades farmacocinéticas una única dosis de ceftriaxona no debería ser una alternativa eficaz para el tratamiento de la sífilis precoz (18) y no deberían ser utilizados regímenes de menos de 5-7 días de duración. Las dosis más comunmente utilizadas para la sífilis primaria fueron 2g iv o im una vez al día durante 2 a 10 días, aunque no se hace referencia en este trabajo al porcentaje de éxito de este tratamiento en la sífilis primaria.

Para la sífilis secundaria se utilizaron de 1 a 2g iv o im una o dos veces al día entre 3 y 21 días y se describió un fallo terapéutico (clínico y serológico) aunque no se precisa muy bien el número de pacientes tratados (19 especialistas trataron entre 1 y 6 pacientes cada uno).

Para la sífilis latente temprana se utilizaron 1 o 2g iv una vez al día entre 10 y 21 días. Se encontraron 5 fallos terapéuticos, incluidos 2 fallos clínicos, y el número de pacientes tratados tampoco es precisado (40 especialistas utilizaron este tratamiento). Entre estos especialistas la causa más común de la utilización de ceftriaxona fue la alergia a la penicilina.

Existen reacciones alérgicas cruzadas entre los antibióticos β -lactámicos y se ha estimado que entre un 3 y un 7% de los pacientes con historia de alergia a la penicilina pueden tener reacciones alérgicas a las cefalosporinas (19). La ceftriaxona puede ser considerada como una alternativa útil en la alergia a la penicilina en la sífilis del embarazo, donde no existen alternativas terapéuticas, aunque todavía no existen estudios para que se pueda recomendar esta práctica.

Sífilis latente tardía y sífilis tardía Las recomendaciones terapéuticas en la sífilis latente tardía con LCR normal, los gomas o la sífilis cardiovascular incluyen como primera elección la penicilina G benzatina: 2.4 millones de unidades por vía intramuscular, una vez a la semana durante 3 semanas seguidas (un total de 7,2 millones de unidades) ( Tabla I ).

Si se observan alteraciones en el LCR, el paciente deberá ser tratado como una neurosífilis. El tratamiento en estos estadíos de la sífilis debe ser más prolongado debido a que las espiroquetas se dividen más despacio que en la sífilis precoz y se encuentran en áreas más inaccesibles al tratamiento antibiótico, como el SNC.

En la sífilis latente de más de un año de duración es necesario realizar una punción lumbar para la evaluación de anormalidades en LCR, además de en los casos de sospecha de neurosífilis y en los casos en los que aparecen otros síntomas tardíos diferentes de la afectación de SNC. No se recomienda la punción lumbar en los estadíos precoces de la sífilis.

Aunque hay una probabilidad de 30-40% de tener anormalidades en el líquido cefalorraquídeo tanto en la sífilis primaria como secundaria (20), no se ha demostrado que esto pueda predecir una progresión hacia complicaciones neurológicas. Ya hemos comentado en el apartado anterior un estudio (4) en el que se detectó T pallidum en LCR antes del tratamiento en varios pacientes y esto no predijo el fallo en el tratamiento. En la Tabla I se recoge el tratamiento actualmente recomendado para la neurosífilis (1). Los dos posibles tratamientos van seguidos a veces de un régimen de 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatina im una vez a la semana, durante tres semanas, para asegurar una terapia prolongada apropiada para la sífilis latente.

• La persistencia de pleocitosis en el LCR o su recidiva tras una respuesta inicial al tratamiento indican la continuidad de la infección activa, que puede responder a un ciclo adicional de tratamiento.
• Por otra parte, la administración de penicilina G intravenosa en dosis de 18 millones de unidades o más al día durante 10 días o más, parece garantizar la aparición de concentraciones treponemicidas de penicilina G en el LCR y, ocasionalmente, consigue la curación de la infección en pacientes que no han respondido a ningún otro tratamiento.

Las tetraciclinas de larga duración se recomiendan como alternativa en pacientes con sífilis primaria y secundaria con alergia a la penicilina. También se han utilizado experimentalmente en pacientes con neurosífilis (minociclina: 100 mg 2 veces al día vía oral durante 14 días al mes, durante 9 meses) con negativización del test VDRL en LCR a los 6 meses (21).

• Todavía no existen datos definitivos que aconsejen la utilización de antibióticos diferentes de la penicilina en el tratamiento de la neurosífilis, sin embargo, la ceftriaxona, debido a las propiedades que presenta, es una buena alternativa para el tratamiento de la neurosífilis.
• Se han descrito tratamientos efectivos en pacientes con neurosífilis sintomática o asintomática con ceftriaxona con dosis de 1 g im al día durante 14 días (22-24).

De hecho, recientemente, debido a una escasez de penicilina G acuosa en EE.UU. (25), se han realizado unas recomendaciones de tratamientos alternativos para la neurosífilis que ya incluyen la ceftriaxona. Las alternativas al tratamiento con penicilina G acuosa incluyen, por orden de preferencia, pencicilina G procaína im más probenecid oral, ampicilina (12-16 g al día iv en cuatro dosis durante 10-14 días) o, como alternativa, ceftriaxona 2g al día iv en única dosis durante 10-14 días ( Tabla III ) (26). Sífilis en los pacientes infectados por el VlH Debido a que las personas con mayor riesgo de padecer sífilis también muestran riesgo elevado de infección por el VIH, ambas infecciones se observan con frecuencia en el mismo paciente. La evaluación de todos los pacientes con sífilis debería incluir la caracterización serológica del VIH. También se debería descartar la presencia de sífilis en todas las personas en las que se diagnostica infección por VIH. La historia natural de la sífilis puede estar alterada en los pacientes con infección simultánea por el VIH. La enfermedad tiende a progresar hacia una neurosífilis, con disminución de los períodos clásicos previos a su desarrollo, por lo que hay una afección neurológica más temprana y más grave. La respuesta serológica también puede mostrarse alterada, habiéndose descrito casos de sífilis secundaria en pacientes infectados por el VIH con pruebas serológicas negativas. Hasta hace poco tiempo se recomendaba el tratamiento convencional de neurosífilis a todos los pacientes con VIH independientemente de su fase de la sífilis (27). En recientes estudios se ha observado una respuesta terapéutica similar en los pacientes con y sin infección simultánea por VIH con sífilis precoz (4, 28). El tratamiento actualmente recomendado para la sífilis primaria, secundaria y latente temprana en personas VIH positivas es el mismo que en pacientes sin VIH (1). Algunos expertos recomiendan un tratamiento adicional con penicilina G benzatina durante tres semanas con las mismas dosis que el tratamiento convencional de la sífilis latente tardía. Además se recomienda seguimiento clínico y serológico a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses tras el tratamiento. Se ha sugerido también el estudio de LCR unos meses después del tratamiento (por ejemplo, a los 6 meses) (1). Al igual que para la sífilis precoz, el tratamiento de neurosífilis en pacientes VIH es el mismo que en pacientes seronegativos con neurosífilis ( Tabla I ). También se recomienda añadir a estos regímenes el tratamiento convencional de la sífilis latente tardía con 3 dosis de 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatina intramuscular. No se recomiendan otros fármacos diferentes de la penicilina. Muchos pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina presentan negatividad en la prueba cutánea para hipersensibilidad inmediata frente a este fármaco, y pueden recibir penicilina G cristalina acuosa para la sífilis del SNC bajo una cuidadosa supervisión en el hospital. En varios estudios retrospectivos recientes se han observado recidivas neurológicas tras la administración de dosis elevadas de penicilina intravenosa como tratamiento de la neurosífilis en pacientes infectados por el VIH (29-31). Marra y cols. (32) publicaron un estudio prospectivo que evalúa la respuesta de pacientes con infección por VIH con neurosífilis con terapias de ceftriaxona iv y penicilina G acuosa iv. Sólo es un estudio piloto con un número reducido de pacientes, pero se pudieron sacar algunas conclusiones. En este estudio se realizaron mediciones de sangre y LCR antes y después de 14-26 semanas del tratamiento en 30 pacientes con infección por VIH y RPR >1:16 y VDRL en LCR positivo o anormalidades en LCR. Las diferencias entre los dos grupos limitaron las comparaciones entre ellos (historia previa de neurosífilis en algunos pacientes tratados con penicilina). Los autores concluyen que los resultados no justifican ni abandonar el tratamiento iv con penicilina ni adoptar el tratamiento iv con ceftriaxona en la neurosífilis de pacientes con infección por VIH. Sugieren que la ceftriaxona puede ser una alternativa razonable a la penicilina para el tratamiento de pacientes infectados con VIH con neurosífilis y sífilis temprana concomitante. Además se demuestra que la eficacia de altas dosis de penicilina iv no está asegurada en pacientes con sífilis más avanzada, como demuestra la respuesta de LCR y mediciones séricas, particularmente aquellos con neurosífilis previa. Aunque sus resultados deben ser confirmados, se deben hacer seguimiento de LCR y mediciones en suero tras el tratamiento o en pacientes VIH con neurosífilis. Sífilis en el embarazo Se debe realizar una prueba no treponémica en las mujeres embarazadas durante su primera visita antes del parto. En las mujeres con riesgo elevado de exposición se debe repetir esta prueba en el tercer trimestre del embarazo y también después del parto. El tratamiento varía según la fase de la enfermedad en que se encuentre, al igual que en las mujeres no embarazadas, teniendo en cuenta que el período de más riesgo de fallo en el tratamiento con afectación fetal es durante la sífilis secundaria materna (33). Una reacción de Jarisch-Herxheimer se puede acompañar de contracciones prematuras de intensidad leve y no suele provocar un parto prematuro. La penicilina es el único tratamiento recomendado para la sífilis en el embarazo. En caso de alergia a la penicilina confirmada mediante prueba cutánea debería llevarse a cabo la desensibilización y tratamiento con penicilina en un centro médico (1). Después del tratamiento se repetirá mensualmente una prueba reagínica cuantitativa durante todo el embarazo por si fuese necesario repetir el tratamiento. A pesar de un tratamiento apropiado el 14% de las pacientes pueden presentar muerte fetal o contagio al feto (34). SÍFILIS CONGÉNITA Cuando la madre seropositiva ha recibido un tratamiento inadecuado, es necesario tratar al lactante desde su nacimiento sin esperar a obtener pruebas del diagnóstico antes de iniciar el tratamiento. El diagnóstico de sífilis congénita se complica por la transferencia transplacentaria de anticuerpos IgG treponémicos y no treponémicos al feto. El aumento o la persistencia de los títulos de anticuerpos en las pruebas VDRL o FTA-ABS indica infección y, por tanto, el lactante debe recibir tratamiento. Los anticuerpos IgM del neonato se pueden detectar en la sangre del cordón umbilical o en el suero del recién nacido mediante la prueba FTA-ABS IgM 19S para confirmar el diagnóstico. Los lactantes asintomáticos nacidos de mujeres tratadas adecuadamente con penicilina durante el embarazo pueden realizar mensualmente pruebas cuantitativas de reagina (1). Actualmente la penicilina es el único fármaco recomendado para el tratamiento de la sífilis en el recién nacido y la dosis se calcula según el peso corporal ( Tabla I ). Sin embargo, ha habido unas recomendaciones en caso de déficit de penicilina G acuosa para el tratamiento de la sífilis congénita (26) que incluyen, por orden de preferencia, penicilina G procaína, ampicilina iv o, como alternativa, ceftriaxona con un seguimiento serológico y clínico cuidadoso ( Tabla III ). Puesto que no hay estudios que apoyen sólidamente el tratamiento con ampicilina o ceftriaxona, siempre se requiere un cuidadoso seguimiento del tratamiento por especialistas. Además el manejo de estos tratamientos debe incluir una punción lumbar a los 6 meses si el primer análisis era anormal. CONCLUSIONES En los últimos años se han elaborado numerosos estudios en los que no se demuestra que sean necesarios diagnósticos o terapias más agresivas para los pacientes con sífilis. La indicación de punción lumbar para el seguimiento del tratamiento no es necesaria en todos los casos de sífilis, quedando limitada a ciertos casos como fallos en el tratamiento, sífilis latente tardía en pacientes VIH y pacientes con diversos síntomas y signos neurológicos. A pesar de la sospecha de que la infección por VIH complique la respuesta al tratamiento de la sífilis, los últimos estudios sugieren que la respuesta terapéutica en pacientes con VIH no difiere de pacientes seronegativos en idénticas fases, y el tratamiento actualmente recomendado, por lo tanto, es el mismo en todas las fases de la sífilis independientemente de que el paciente sea VIH positivo o no. La ceftriaxona parece el fármaco más prometedor como alternativa al tratamiento con penicilina y ya ha sido recomendado en caso de que no se disponga de penicilina G acuosa en la neurosífilis y la sífilis congénita. Independientemente del tratamiento utilizado, uno de los factores más importantes sigue siendo la cooperación entre el médico y el paciente para asegurar un seguimiento clínico y serológico a largo plazo y con ello una adecuada respuesta al tratamiento. Bibliografía 1. Centers for Disease Control and Prevention 1998 Guidelines for the treatment of sexually transmitted diseases. MMWR 1998; 47: 1-116.2. Smith C, Kamp M, Olansky S, Price E. Benzathine penicillin G in the treatment of Syphilis. Bull World Health Organ 1956; 15: 1087-1096.3. Idsoe O, Guthrie T, Wílcox R. Penicillin in the treatment of syphilis: the experience of three decades. Bull World Health Organ 1972; 47: S1-68.4. Rolfs R, Joesoef R, Hendershot E, et al. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with nad without human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1997; 337: 307-314.5. Augenbraun MH, Rolfs R. Treatment of Syphilis, 1998: nonpregnant adults. Clin Infect Dis 1999; 28: S21-8.6. Morrison R, Harrison S, Tramont E. Oral amoxicillin, an alternate treatment for neurosyphilis. Genitourin Med 1985; 61: 359-362.7. Faber W, Bos J, Rietra P, Fass H, Van Eijk R. Treponemacidal levels of amoxicillin in cerebrospinal fluid after oral administration. Sex Transm Dis 1983; 10: 148-150.8. Stamm L, Parrish E. In-vitro activity of azithromycin and CP-63,956 against Treponema pallidum. J Antimicrob Chemother 1990; suppl 25A: 11-14.9. Lukehart S, Fohn M, Baker-Zander S. Efficacy of azithromycjn for therapy of active syphilis in the rabbit model. J Antimicrob Chemother 1990; suppl 25A: 91-99.10. Verdon M, Handsfield H, Johnson R. Pilot study of azithromycin for the treatment of primary and secondary syphilis. Clin lnfect Dis 1994; 19: 486-488.11. Gruber F, Kastelan M, Cabrijan L, Simonic E, Brajac I. Treatment of early syphilis with azithromycin. J Chemother 2000; 12(3): 240-243.12. Mashkilleyson AL, Gomberg MA, Mashkilleyson N, Kutin SA. Treatment of syphilis with azithromycin. Int J STD AIDS 1996; 7(1): 13-15.13. Hook EW, Stephens J, Ennis DM. Azithromycin compared with penicillinG benzathien for treatment of incubating syphilis. Ann Intern Med 1999; 131: 434-437.14. Korting HC, Walther D, Riethmuller U, Meurer M. Ceftriaxone given repeatedly cures manifest syphilis in the rabbit. Chemotherapy 1987; 33: 376-380.15. Johnson RC, Bey RF, Wolgamot SJ. Comparison of the activities of ceftriaxone and penicillin G against experimentally induced syphilis in rabbits. Antimicrob Agents Chemother 1982; 21: 984-989.16. Patel IH, Kaplan SA. Pharmacokinetic profile of ceftriaxone in man. Am J Med 1984; 77: 17-25.17. Augenbraun M, Workowski K. Ceftriaxone therapy for syphilis: report from the emerging infections network. Clin Infect Dis 1999; 29: 1337-1338.18. Rolfs R. Treatment of syphilis, 1993. Clin Infect Dis 1995; 20: S23-38.19. Saxon A, Beall G, Rohr A, Adelman D. UCLA conference: immediate hypersensitivity reactions to beta-lactam antibiotics. Ann Intern Med 1987; 107: 204-215.20. Lukehart S, Hook E, Baker-Zander S, Collier A, Critchlow C, Handsfield H. lnvasion of the central nervous system by Treponema pallidum: implications for diagnosis and treatment. Ann Intern Med 1988; 109: 855-862.21. de Maria A, Solaro C, Abbruzzese M, Primavera A. Minocycline for symptomatic neurosyphilis in patientes allergic to penicillin. N Engl J Med 1997; 337(18): 1322-1323.22. Gentile JH, Viviani C, Sparo MD, Arduino RC. Syphilitic meningomyelitis treated with ceftriaxone: case report. Clin Infect Dis 1998; 26: 528.23. Hook EW III, Baker-Zander SA, Moskovitz BL, Lukehart SA, Handsfield HH. Ceftriaxone therapy for asymptomatic neurosyphilis: case report and Western blot analysis of serum and cerebrospinal fluid IgG response to therapy. Sex Transm Dis 1986; 13: 185-188.24. Cnossen WM, Niekus H, Nielsen O, Vegt M, Blansjaar BA. Ceftriaxone treatment of penicillin resistant neuroshypilis in alcoholic patients (letter). J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 59: 194-195.25. Centers for Disease Control. Shortage of intravenous penicillin G-United States. MMWR 1999; 48: 974.26. Centers for Disease Control. Update: Penicillin G availability. MMWR 2000; 49: 61.27. Centers for Disease Control and Prevention 1993. Sexually transmitted diseases treatment guidelines.MMWR 1993; 42: 1-102.28. Goeman J, Kivuvu M, Nzila N, et al. Similar serologic response to conventional therapy for syphilis among HIV-positive and HIV-negative women. Genitourin Med 1995; 71: 275-279.29. Gordon S, Eaton M, George R, et al. The response of symptomatic neurosyphilis to high-dose intravenous penicillin G in patients with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1994; 331: 1469-1473.30. Marra CM, Longstreth WT Jr, Maxwell CL, Lukehart SA. Resolution of serum and cerebrospinal fluid abnormalities after treatment of neurosyphilis: influence of concomitant human immunodeficiency virus infection. Sex Transm Dis 1996; 23: 184-189.31. Malone JL, Wallace MR, Hendrick BB, et al. Syphilis and neurosyphilis in a human immunodeficiency virus type-1 seropositive population: evidence for frequent serologic relapse after therapy. Am J Med 1995; 99: 55-63.32. Marra CM, Boutin P, McArthur JC, Hurwitz S, Simpson G, Haslett AJ, van der Horst C, Nevin T, HookIII EW, and the AIDS clinical trials group (ACGT) 145 team. A pilot study evaluating ceftriaxone and penicillin G treatment agents for neurosifilis in human immunodeficiency virus-infected individuals. Clin Infect Dis 2000; 30: 540-544.33. Alexander JM, Sheffield JS, Sanchez PJ, Mayfield J, Wendel GD Jr. Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 93(1): 5-8.34. Genc M, Ledger WJ. Syphilis in pregnancy. Sex Transm Infect 2000; 76(2): 73-79.